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Notícias | Região Mortes no Lauro Reus

CPI confirma falta de oxigênio e dificuldades com cilindros reservas no dia em que seis morreram no Hospital Lauro Reus

Comissão Parlamentar de Inquérito que apura mortes por falta de oxigênio em Campo Bom aponta que fornecedora sabia do nível baixo do produto às 17 horas do dia anterior. Contratempos pioraram a situação na manhã do dia 19

Publicado em: 14.05.2021 às 17:29 Última atualização: 14.05.2021 às 17:59

Caso é apurado também pela Polícia Civil e Ministério Público Foto: Divulgação/IGP-RS
A Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI) da Câmara de Vereadores de Campo Bom, que apura as mortes de seis pacientes com Covid-19 no dia 19 de março no Hospital Lauro Reus, divulgou relatório preliminar com base no que os depoimentos colhidos até o momento apontam. Com base no prazo regimental, o relatório definitivo pode ser divulgado até 22 de junho.

Até o que foi apurado, a CPI confirma que faltou oxigênio no tanque principal do hospital e que a prestadora de serviço que realizava a reposição foi avisada que o nível de oxigênio era baixo no dia anterior. Além disso, o sistema de reserva foi insuficiente para resolver a situação, bem como a equipe de manutenção era inexperiente para lidar com o problema desta dimensão, pois o antigo encarregado havia se desligado do hospital cinco dias antes. 

Ainda de acordo com os vereadores, a falta de oxigênio ocorreu no horário de troca de turno da enfermagem, o que amenizou a situação. “Pois havia um maior número de profissionais, que se mobilizaram em ambuzar (ventilar manualmente) os pacientes até a chegada dos cilindros de oxigênio de transporte”, justificam os parlamentares.

De acordo com o resumo apresentado pela CPI, o responsável pela manutenção do hospital informou a empresa Air Liquide na véspera do dia 19, por volta das 17 horas, que o nível de oxigênio disponível era de 23% - abaixo de 30% a situação é de emergência. A empresa teria dito que a reposição já estava programada para o dia seguinte.

“Importante frisar que o abastecimento é efetuado de forma automática pela empresa Air Liquide, através do controle realizado via satélite, chamado telemetria, que acompanha, em tempo real, o percentual de oxigênio disponível no tanque e programa o reabastecimento de acordo com a média de consumo (não é necessário fazer a compra)”, observam os vereadores.

Pelo apurado, a bateria reserva entrou em funcionamento às 5h33min do dia 19, quando o tanque de oxigênio líquido era de 5,07%. Ainda conforme o relatório da telemetria, às 7h25min havia disponível no tanque apenas 0,04%, tendo o mesmo zerado logo após.

Às 7h53min, o novo apontamento já descreve o tanque como zerado. “De acordo com os dados acima citados, podemos prever que o tanque principal zerou por volta das 7h30min, quando houve a primeira instabilidade no sistema (mais especificamente na UTI e Emergência). Assim, passou a trabalhar apenas com a bateria reserva que entrou automaticamente cerca de duas horas antes, mas que não possuía, sozinha, a pressão necessária para atender equipamentos sofisticados que necessitam de mais de 5 bar de pressão - unidade métrica de pressão (como os respiradores)”, aponta a comissão parlamentar.

A primeira bateria reserva acabou pouco antes das 8 horas e a segunda bateria reserva precisava ser acionada de forma manual, no entanto, não havia profissional da manutenção habilitado para fazê-lo. “Houve tentativas de acionamento, inclusive pelo setor de compras, porém sem sucesso. A equipe de manutenção havia mudado há quatro dias e o antigo profissional, que encerrou suas atividades no dia 14 de março, foi chamado para fazer o acionamento, que ocorreu apenas por volta das 8h40min, e com auxílio remoto de técnicos da Air Liquide”, segue o relatório preliminar da CPI.

A pressão que se estabeleceu a partir da intervenção do antigo funcionário foi de 5 bar, ainda insuficiente para alguns equipamentos. O abastecimento interno do hospital apenas teria voltado ao normal quando o caminhão de cilindros da empresa Air Liquide deu suporte à bateria reserva, próximo das 9 horas; porém, o Lauro Reus só voltou a ter sua autonomia quando o tanque de oxigênio líquido foi reabastecido.



Segundo o relatório preliminar da CPI, o consumo de oxigênio passava pelo seu pico na semana do ocorrido, com média de consumo superior a 30% dia. Na noite anterior ao incidente, no dia 18 de março, ainda foram instalados mais quatro respiradores e faziam uso de oxigênio cerca de 50 pessoas, 12 na UTI e 9 na emergência (todas intubadas) e cerca de 30 na unidade II (fazendo uso de máscara de Hudson, cateter nasal e ventilação mecânica não invasiva).

“Conforme ficou evidenciado, o abastecimento deveria ser controlado por sistema de telemetria, com leitura remota, na qual a empresa Air Liquide, de acordo com a média de consumo e quantidade de oxigênio disponível, teria que programar as recargas necessárias. Mesmo assim, o Hospital Lauro Reus fazia o controle do percentual disponível e avisou, no final da tarde do dia 18, que os níveis estavam críticos. Quanto ao plano de contingência, que são as duas baterias reservas, estas até então nunca tinham sido acionadas. A primeira bateria fez seu papel, entrando automaticamente, porém a segunda precisou ser acionada manualmente e ter seu controle de pressão regulado, fato que foi possível apenas quando um ex-funcionário do hospital chegou ao local, pois não havia profissional da manutenção habilitado no momento”, consta no resumo apresentado pelos vereadores.

CPI investiga se falha pode ter causado mais 15 mortes

De acordo com o resumo apresentado pela CPI, além dos seis pacientes que estavam intubados e morreram no dia da falha do oxigênio, outros 15 que passavam pelo mesmo procedimento morreram no decorrer dos dias seguintes. No entanto, os vereadores ponderam que a relação com a falha no dia 19 ainda não foi confirmada.

“Importa frisar, conforme palavras do diretor técnico (do Hospital Lauro Reus), que naquele momento haviam pacientes com risco de morte iminente e pacientes com alta prevista, fatos que passarão a ser apurados”, observa a CPI, em nota divulgada nesta sexta-feira.

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